（平成11年1月7日設立認可）
平成14年7月8日一部改正

虎の門病院病理部 松下 央

訪 問 先 : Department of Pathology, University of Miami/Jackson Memorial Medical Center
訪問期間 : 2002年3月17日～3月23日
訪問目的 : 開発中の迅速病理標本作成システムの運用の見学

20年前

私が病理医として病院に勤務するようになったのは今から20年ばかり前である。当時は現在と較べれば解剖こそたくさんあったが人も設備も 小規模で，時間という観点から見るとかなりゆとりのある良き時代であった。生検や手術検体はホルマリンで少なくとも1晩十分に固定され，翌日に切り出し， 写真撮影などが行われた。もちろん検体が大きく，固定が不良であればその後さらに固定を続けた。次いで脱脂，脱水，パラフィン包埋が行われ，切除日から数 えて3日目にパラフィンブロックが完成した。それから薄切が行われ，スライドグラスに標本を貼付けてさらに1晩ていねいに伸展が行われ，結局4日目に染 色，封入が行われた。染色，封入はいずれも手作業であったため，HE以外の染色が出来上がるためにはさらに1から2日を要することも少なくなかった。結 局，病理医が標本を観察して病理診断を作成するのは生検後4，5日というのが常識であった。これは当時としてはどの施設でも行われていた極めて標準的な仕 事の進め方であったろうと思う。うまくしたもので当時はまだ週休2日制ではなかったので，週のはじめに切除された検体に限ってはその一部は何とか週内に報 告することが可能だったのである。しかし，診断する病理医の方も，患者はすぐには来院しないことが分かっているので，生検後4，5日かかって標本が出来上 がってきても，それが決して遅いとは思わなかったのである。そして病理医は腰を落ち着けてじっくりと病理診断に取り組み，報告に完璧を期したのである。こ れは私の勤務していた病院の特殊性ではなく，当時はどこもにたような状況であったように思われる。その後，自動封入装置や自動染色装置が導入され，病理報 告は若干は早まったが，画期的な改善はなかったように思う。
しかし，なぜ生検検査を受けた患者は1週間後，2週間後に来院することになっていたの だろうか。臨床医は週に1回のペースで外来診察を行っているわけではない。少なくとも週に2回から3回の外来は受け持っているはずである。また，患者の方 も出来るだけ病理検査の結果は聞きたくないから遅い報告を望んでいた，というのでもあるまい。患者は一日千秋の思いで生検結果を待っているはずである。思 うに病理診断はある程度時間がかかるもの，そう簡単には報告は出せない，あるいは報告を頂戴できないと病理医も確信し臨床医も納得し，さらには患者もそう 説明されてきたからではあるまいか。

スピード

現代の医療の最も重要なキーワードのひとつはスピード，すなわち迅速性である。病理診断結果を得るまで数日もかかるものならば，画像診断 の精度を磨き，1日にして診断を確定すべくCT, UCG, MRIなどは長足の進歩を遂げてきた。最近では共焦点レーザー顕微鏡を装着した内視鏡を用いて，生検せずに癌の組織診断を行う試みが為されている。このよ うに病理診断とは時間がかかる検査であるという前提は，一方では医療技術，画像診断技術の進歩に大きく貢献してきたともいえる。病理診断が1, 2時間で確定されるようだったら，こうも画像診断は発達しなかったに違いない。
病理医の中には，いくら画像診断や遺伝子診断が発達したところで癌 の組織型，深達度，脈管侵襲，切除断端などの判定は病理診断のひとり舞台で，ほかの検査の追随は許さないと思われる方がいるかもしれない。しかし，これも 今日の医療技術の発達の速さを見ると，単なる幻想にしか過ぎないのではないかと思われてくる。臨床医学が今後さらに発達し，組織型，深達度，脈管侵襲，切 除断端などの要素にあまり影響されない優れた治療法が出現する可能性は十分にあるだろう。そうなれば精度は少し落ちても，数日を要する病理検査よりも数時 間の遺伝子検査が選択されるのは間違いない。
以上のような次第で，私は医療現場の病理検査は既に何年も前から他の検査とのスピード競争に突入して いること，また迅速性こそが現代の病理診断に求められているクオリティの中心をなす要素であるとの確信を抱くようになった。そこでここ数年，とにかく旧来 の標本作成方法をリファインさせ，組織標本の作成に要する時間を出来るだけ短縮し，病理診断報告書作成には徹底的なコンピューター化をはかって時間短縮に 努めてきた。しかし，旧来の方法を踏襲する限り，いかに努力してもルーチンワークとしての病理報告完成は生検の翌日夕となり，これを1日以内，すなわち生 検同日にまで短縮する事は困難であった。

新しい病理技術はどこにある

現在日本で最も多くの病理検査を行っているのは，いわゆる検査センターであることは間違いない。検査センターの常勤病理医の数とそこで処 理される検体数を比較すると，最終的な病理診断報告書の作成までのすべてを検査センター行っているとは思えないが，少なくとも標本作成の段階までは検査セ ンターは自前で行っていると思われる。検査センターであれば企業としての論理が優先されるはずで，非効率を徹底して省き，しかもライバル企業に勝つために 病理報告の迅速化に必死で取り組んでいるに違いない。その中に何か新しい技術の芽でもあるのではないかと思い，八王子のS社と川越のP社の大手検査セン ター2社を同時期に訪ねてみた。
どちらの企業も全国から集めた年間数十万といわれる病理組織検体を，思いの外少ない人数でこなしていた。両社とも いかに検体間違えをしないかということにもっとも注意を払っているようにみえた。S社では検査部内での検体の移送を回転寿司のようにガイドレールに乗せて 移動させていたが，基本的には両社ともに標本の作成は標準的な方法で行っていた。検査センターの病理組織診断はどんなに急いでも4日かかる。集配に2日， 標本作成ならびに病理診断に2日である。中核の標本作成，診断の速さは私の施設と同レベルであった。結局，S社にもP社にも病理診断の迅速化については学 ぶべきものは少なかった。
数年前からマイルストン社からmicrowaveを用いた標本作成システムが売り出されていたのでこのシステムの導入も 考慮してみたが，一回に扱える検体数が少なすぎ，とてもルーチンワークに使えるものではなかった。それならば我々のところで新しい技術を開発してもよいと 思い，いくつかの企業に我々の考えている内容を伝え，技術開発の協力を求めることにした。しかし最初に電話した1社から意外な返事をもらった。現在開発中 である，と。こうしてリストアップした残りの企業に電話する手間が省けた。

マイアミへ

現在開発中であると答えたSFJ社の話では，そのシステム（RTPS : Rapid Tissue Processing System）を考えたのはマイアミ大学病理のA.R. Morales教授であり，機械は長野県更埴市で試作品を作ってはマイアミに送ってテストしているということであった。何ということであろうか。マイアミ より東京の方がよほど信州に近い。SFJ社のご好意でMorales教授の来日した機会にRTPSを用いた標本を見せてもらい，信州の工場を見学した。そ して，これは是非ともマイアミに行って実際の運用を見せてもらわなければならないということがわかった。そこに絶好のタイミングで病理学会から海外派遣事 業の候補者に選定されたとの連絡をいただいた。海外派遣候補者は3名で，私は黒田 誠先生，清水道生先生とともに候補者に選定された。黒田先生からは清水先生と一緒に米国の大学，病院を訪問しないかとの御親切なお誘いをいただいた。しか し以上のような理由で，私としては訪ねたいところがはっきりしていたので，わがままをいって単独で米国を訪問させていただくことにした。当初は2001年 10月にマイアミを訪ねる予定にしていたが，ニューヨークのテロ事件に続いた炭疽菌騒動の震源地がマイアミであったため，予定を変更して2002年3月末 に訪問することにした。
3月21日，成田からシカゴを経由してマイアミに向かった。機中にはシカゴ，マイアミを経由して南米に戻る日系人の大家族 が何組もいた。日本の景気が悪くなったので故郷に引き上げるところだという。彼らのうちの一人は，日本に4年いてだいぶ稼いだ，日本は物価が安くて住みや すいところ，500キロコンテナいっぱいに家財道具を買い込んで持ち帰るところだ，と話してくれた。今の日本からは人も資金も工場もいっせいに脱出してゆ く。将来，患者や病院の諸検査までが海外に脱出してゆかないと誰が断言できるだろうか。病理検査に関しては，セカンドオピニオンを求めるという形式をとっ て組織的に海外にオーダーされる可能性もあるのではないかと思う。途中のシカゴは雪，マイアミは初夏であった

Rapid Tissue Processing System (1RTPS)

Prof. Moralesが主催する病理部門は常勤スタッフとしては教授以外に11名の病理医，7名のレジデント，その他にリサーチユニットの研究者が数名いる。さ らに病理標本作成と細胞診に12～14名の検査技師，病理報告書のタイプなどのために数名の秘書がいる。この病理ユニットのあるキャンパスはもともとは Jackson Memorial Hospitalの発祥の地であり，今でもその中心はJackson Memorial Medical Center (JMMC) である。教授を始めスタッフの多くはJMMCのビルディングの中にいる。このキャンパスにはJMMCに加えMiami University, School of Medicineに属するSilvester Comprehensive Cancer Center (SCCC) とResearch Unit (RU) があり，さらにこれらに近接してVeterans Administration Hospital (VAH) がある。これら，SCCC, RU, VAHの病理部門もProf. Moralesが統括しており，スタッフを派遣している。患者が最も多く，したがって当然のことながら病理検査検体が最も多いのがJMMCで，ついで多い のが州内各地から送られてくるconsultation検体とのことであった。平均して1日に500件の病理組織検査を行っているという。私が見学した期 間ではJMMCの検体に限っても1日約300件であった。
ここでは1997年には87％の生検組織が受付から3日目までに報告されていた。そのう ち同日報告は0％，翌日報告は44％であった。2000年では36％ が同日報告，31％が翌日報告，2001年には46％が同日報告，30％が翌日報告となった。2002年には70％を同日報告，20％を翌日報告とする目 標であるという。もちろんRTPSをフル稼働させて，ということである。現在，JMMC, SCCCでは4台のRTPSのプロトタイプが稼動中である。RTPSは標本の固定からパラフィン包埋までを行うプロセッサーである。RTPSの工程は以下 の4段階に分かれている。 ? 脱水ならびに固定 : アセトン，イソプロパノール，PEGを用いる， ? 脱水，固定操作の続き : 固定液にミネラルオイルを加えてパラフィンへの移行の準備をする， 1. パラフィン包埋前段階， 2. パラフィン包埋。これらの工程は1台のプロセッサーに設けられた独立した4槽で連続して行われ，バスケットに入れられた検体は順次自動的に次の槽に送り込 まれてゆく。このプロセッサーの特徴は工程1, 2ではmicrowave，工程3, 4ではheat vacuumを用い，おのおのの工程がそれぞれ15分で終了するように工夫されている点である。つまり，個々の検体についてみるとおよそ60分という短時 間で固定からパラフィン包埋まで終了すること，また，15分に1回の割合で新しい組織検体を補充することによって，休みなく標本作成を続けられるという大 きな利点がある。なお，バスケットひとつに15～20個の組織検査用カセットを入れることが出来る。
それではJMMCでの具体的な運用状況を1台のプロセッサーを例にとって示したい。以下はJMMCで最も活躍している1台のRTPSで処理された朝一番に届けられた検体の診断までの流れを示したものである。

この間にもおよそ15分に1回，切り出しの終了した検体が20～30検体ずつRTPSで処理され，当然のことながら15分ごとに 20～30検体分のパラフィン包埋が終了してゆく。結局，午後3時までに病理に届いた検体を逐次RTPSで処理し，14サイクル，306個のパラフィンブ ロックを作成し，そのほとんどが同日に病理診断された。
染色された標本をいくつも鏡顕したがconvenntionalな方法で作成した標本との 間に問題となるような差異は見られなかった。免疫染色に関しては良好な免疫反応が得られていると思えた。特筆すべきはRNAの保存のよさであった。これは 固定時間が極めて短いことと関連しているものと思えた。また，フォルマリンを使用しておらず，固定液などの使用量が少ないため廃液処理の問題も少なくてす むと思われる。

おわりに

時々，病院に病理検査部は本当に必要なのだろうかと自問自答する。答えは分かりきってはいるものの，熱に浮かされたように経済効率を唱え はじめた病院経営者に，病院の病理のあるべき姿を考える平静さがあるだろうか。たとえば国立大学の独立行政法人化に向けた常置委員会は，大学病院での病理 検査は病理学講座の教員が併任で診断業務を行い，標本作成は外部委託とすることが提言として示されている。さらに病理検査とは特定されていないが，受託研 究制度を活用して他の医療機関からの検査を受託することも考慮したほうがよいとも述べられている。この提言がそのまま実行されると，病院は内部で標本を作 ることを止め，出来上がった標本を顕微鏡で覗くことに終始することになる。そして経営健全化のため，病理医にとっては数を稼いで1件何千円かの診断料収入 を少しでも増やすことが最優先となる。そうなると当然のことであるが，大学は病理専門医を手許にとどめることはあっても市中の病院に常勤医師として送りだ そうとはするまい。このような状況では将来をになう新たな病理学者，病理医を育てる余裕がどこにあるだろうか。いま町の病院は病理医の確保に四苦八苦して いる。しかし，提言が現実のものとなったら市中の病院から病理医はますます消えてゆくことになりそうである。その結果，検査センターあるいは大学病院に検 体が更に集中し経営改善に貢献する一方で，いざ病理医が大学を出て病院で働こうと思っても勤務場所を確保することは困難になるだろう。
私たちが市 中の病院でやっているのは業務としての病理検査にすぎない。日々の医療行為の中でその意味が十分認識され，労力に見合うだけの価値があると判断されれば病 院での病理検査業務は続くし，消え去る必然性があるならば砂浜の絵のように消えてしまうものである。我々は常に時代の要求を感じ取り，病理業務を適応させ てゆく努力を怠ることはできない。現代の病理業務は迅速性，つまり報告までのスピードアップが厳しく求められている。1時間，2時間の時間短縮に全力をあ げなければいけない時代である。たとえば移植治療後の肺炎が感染によるものかGVHDによるものか，一刻を争って治療を開始しなければならない臨床医に我 々は現状でははたして何時間で報告を戻せるだろうか。Feozen sectionではなく永久標本で3時間以内に病理報告を戻したいというのが現在の我々の目標である。これができれば，たとえ採算割れであっても病院に病 理部が存在する価値はあるのではないかと思う。